1.  Place of Death                                                                                            2.  Usual Residence
      a.State:  Illinois        b. County:  Union                                                              a.  State:  Illinois    b.  County:  Pulaski
      c. Inside Corporate Limits:  Anna                                                                     c. Inside Corporate Limits:  Mound City
      d. Length of Stay:  5 months                                                                             d. Outside Corporate Limits:  --
        323 West Vienna St.                                                                                      e. Length of Residence:  50 yrs.
                                                                                                                              f. Residence Address:  801 Main Street
                                                                                                                              g. Did Decedent reside on a farm?  No
3.  Name of Deceased:  FLORENCE HENRY SMITH
4.  Date of Death:  Dec. 3, 1964
5.  Sex:  female                6.  Race:  White            7.  Widowed            8.  Date of Birth:  Nov. 30, 1880            Age:  84
10. a.  Usual Occupation:  Housewife                 10. b. Kind of Business:  Own home
11.  Birthplace:  Lovesville, Kentucky                 12.  Citizen of what country?  USA
13.  Father's Full Name:  Owen                          14.  Mother's Full Maiden Name:  Unknown
15.  Was deceased ever in U. S. Armed Forces?  No   
16.  Social Security Number:  None
17. a. Informants Signature:  Frank Smith
      b.  Address:  323 W. Vienna St., Anna, Illinois
      c.  Relationship to deceased:  Son
18.  Medical Cause of Death
       a.  Arteriosclerotic and hypertensive heart disease
       b.  Chronic essential hypertension
        Interval between onset and death:  Unknown
19.  Autopsy?  No
20.  I hereby certify that I attended the deceased from 11/28/1964 to ______________, that I last saw the deceased alive on 11/28/1964 and death occurred at 11:15 A. M. from the causes and on the date stated above.
Signature:  William H. Whiting, M. D.
Address:  525 North Main St., Anna, Illinois
Lc No. 36-28965            Date:  12/4/64            Phone:  833-7311
21.  Disposition:  Burial            Date:  12/5/64
Cemetery:  Anna
Location:  Anna, Illinois
22.  Funeral Director:  McCarty Funeral Home
Signature:  Hal R. McCarty
Address:  301 W. Spring St.
                Anna, Illinois
License Number:  4961
23.  Received for filing on Dec. 4, 1964
Signed:  Mary B. Whitney, Local Registrar